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高尿酸血症概况ca88亚洲城客户端课件下载

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22729
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.ppt
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高尿酸血症概况ca88亚洲城客户端课件

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这是一个关于高尿酸血症概况ca88亚洲城客户端课件,这个ppt包含了肾对尿酸的转运,影响肾对尿酸的转运的因素,高尿酸血症,高尿酸血症的定义,肾移植后痛风和高尿酸血症等内容,欢迎点击下载高尿酸血症概况ca88亚洲城客户端课件哦。高尿酸血症(HUA)是指在正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L,女性高于360μmol/L,即称为高尿酸血症。尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。本病患病率受到多种因素的影响,与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗和经济发展程度等有关。根据近年各地高尿酸血症患病率的报道,目前我国约有高尿酸血症者1.2亿,约占总人口的10%,高发年龄为中老年男性和绝经后女性,但近年来有年轻化趋势

高尿酸血症与肾脏北京大学肾脏病研究所北京大学第一医院肾内科陈育青 Chenyuqing112@gmail.com 分子量168D,pK5.3-5.8,以尿酸单盐溶于血中体内及食物中腺嘌呤和鸟嘌呤的分解代谢产物 人类的尿酸酶在进化过程中丢失了功能人类的血尿酸水平高于其他物种人类进化的表现环境的变化,原始人中的优势因素变成了致病因素 类似维生素C的抗氧化剂 对神经系统的发育有重要意义 和人类储存Na的能力密切相关 肾对尿酸的转运 100%经肾小球滤过近端肾小管的复杂处理过程 S1段98%主动重吸收 S2段主动重吸收减少,分泌量增多,达50% S3段被动弥散入血-分泌后重吸收40%-44% 最终随尿排出占6-10% 影响肾对尿酸的转运的因素年龄内分泌因素尿PH值药物细胞外液量尿流率酸中毒、碱中毒 影响肾对尿酸的转运的因素内分泌激素降低血尿酸:雌激素——增加尿酸排泄糖皮质激素——扩张血容量 尿酸清除率增加盐皮质激素——扩张血容量 尿酸清除率增加增加血尿酸:血管紧张素——减少肾血流 尿酸清除减少去甲肾上腺素——减少肾血流 尿酸清除减少影响肾对尿酸的转运的因素 PH值尿酸分子量 168D,pK5.3-5.8,以尿酸单盐溶于血中尿pH>7.0,尿酸盐最高溶解度1200umol/l 血PH7.4,尿酸盐最高溶解度420umol/l,超过500umol/l,尿酸盐沉淀影响肾对尿酸的转运的因素药物升高血尿酸抑制肾小管分泌尿酸:速尿、乙醇、小剂量水杨酸、吡嗪酰胺促进肾小管重吸收尿酸:噻嗪类利尿剂、甘露醇降低血尿酸抑制肾小管重吸收尿酸:丙磺舒、苯溴香豆酮(痛风利仙)大剂量水杨酸抑制尿酸生成:别嘌呤醇影响肾对尿酸的转运的因素细胞外液量细胞外液量↑:尿酸重吸收减少,分泌增加,血尿酸降低细胞外液量↓:尿酸重吸收增加,分泌无改变,血尿酸增加尿流率尿流率<2ml/min,肾小管内尿酸浓度明显升高,弥散入血,血尿酸升高远端肾小管的液体流速对尿酸清除率无影响影响肾对尿酸的转运的因素酸中毒乳酸、β羟丁酸减少尿酸的排泄,直接抑制肾小管对尿酸盐的排泄高乳酸血症,剧烈运动,酒精中毒,饥饿等使尿酸排泄减少血尿酸升高碱中毒细胞外液量减少——血尿酸升高肾对尿酸的转运-转运子的发现 有机阴离子转运蛋白家族(Organic anion transporters,SLC22A家族) URAT1(urate/anion exchanger)尿酸重吸收氯沙坦和苯溴马隆通过抑制URAT1对尿酸的重吸收吡嗪酰胺则促进URAT1对尿酸的重吸收 URAT1和Na(+)/H(+)交换调节因子3 OAT4和OAT10 OAT1和OAT3 葡萄糖转运子SLC2A9(Glucose transporter family member SLC2A9)和果糖和葡萄糖重吸收有关与尿酸的转运关系密切 SLC2A9和尿酸的重吸收有关 SLC2A9基因影响人群的血尿酸水平氯沙坦和苯溴马隆可抑制SLC2A9重吸收尿酸的作用 多重药物抵抗蛋白(Multidrug resistance proteins) MRP4,近端肾小管上皮细胞管腔侧,负责尿酸从细胞向管腔内分泌。 ABCG2:表达于近端肾小管上皮细胞管腔侧,同样负责尿酸从细胞向管腔内分泌。其他相关的转运子:位于近端肾小管细胞的钠/磷共转运子(sodium/phosphate cotranspoter NPT4)和近端肾小管对尿酸的排泄有关。高尿酸血症高尿酸血症的定义物理化学概念正常值:平均值±2SD 超过正常上限为高尿酸血症 37℃血浆尿酸的饱和值415umol/l(7mg/dl)男性上限 415umol/l(7mg/dl)女性上限 360umol/l(6mg/dl)成年人的高尿酸血症原因排出减少合成增加混合 排出减少占90% 成人期尿酸排泄分数(FE)7%-12% (U/P)Ua FE= X 100% (U/P)Cr 高尿酸血症的发病率-中国(1980-2010) 高尿酸血症逐渐增加? 高尿酸血症的危害? 高血压与高尿酸血症高血压和高尿酸血症常同时存在在一个患者身上高血压患者中高尿酸血症的发生率 20-40% 痛风患者中高血压的患病率 25-40% 新发的青少年型原发高血压中的发生率 90% 谁因————————谁果 高血压患者使用利尿剂是出现高尿酸血症的一个因素高血压患者通常肥胖,多高嘌呤饮食,高钠饮食高血压的血管病变导致尿酸的排出减少高尿酸血症和肾脏对钠的重吸收增加有关高胰岛素血症和尿酸排泄分数下降有关 人群研究显示高尿酸血症患者,60%存在胰岛素抵抗血糖早期升高,血尿酸升高血糖进一步升高,血尿酸下降血尿酸升高,发生糖尿病的风险增加—标志? 慢性肾脏病和高尿酸血症 990例IgA肾病高尿酸血症发生率高于普通人群 IgA肾病组不同程度肾小管间质损害分组中血尿酸和血肌酐的比较肾移植后痛风和高尿酸血症 流行病学与病因肾移植后痛风的发生率2-13% 肾移植后高尿酸血症的发生率更高肾移植后痛风的高发的主要因素: 环孢A----抑制尿酸的肾脏排泄----抑制肾小管的分泌肾移植后痛风和高尿酸血症 流行病学与病因肾移植后痛风和高尿酸血症 临床表现可发生在移植后数月或数年肾移植---高尿酸---痛风痛风的症状与非肾移植痛风一样痛风石的发生率较高 高尿酸血症逐渐增加? 高尿酸血症的危害? 痛风(gout)典型的临床表现:中年男性,通常肥胖,有高血压、高血脂、嗜酒通常在叶间,第一足趾关节红肿热痛关节滑囊液白细胞中有尿酸结晶(钠盐水化物结晶)痛风石(尿酸钠盐水化物)在四肢关节和关节周围聚积沉淀,可导致关节丧失活动能力,畸形。血尿酸升高痛风(gout)非典型临床表现:女性:首发表现通常为多关节受累(44%韩国女性)多发生在绝经后妇女75%,高血压(61%),肾衰竭17(47%),使用利尿剂13(36%),使用环孢霉素A(28%)男性和女性的比较显示女性:发作时女性较男性更多服用利尿剂、尿酸排出水平低,男性较多有长期酗酒历史,发作前有诱发因素。男性和女性的比较显示:痛风的发生年龄,平均的尿酸水平,受累关节的分布,高血压肾衰竭和痛风石的发生率相似 痛风(gout)非典型临床表现:痛风石的特殊位置指尖,喉头腕管—腕管综合征两例神经系统症状由痛风石引起:1例胸部硬脊膜外,1例腰部硬脊膜内痛风(gout)诊断典型表现的诊断不典型表现的诊断:多误诊,因缺乏滑膜液的检查诊断方面的进展不大较多研究MRI和CT 关节心血管肾脏 血尿酸水平升高是高血压的危险因素啮齿类动物升高血尿酸----导致类似人类的高血压青少年初发的高血压,用别嘌呤醇降尿酸可以降压 急性高尿酸血症肾病 Acute uric acid nephropathy Acute hyperuricaemic nephropathy 大量尿酸盐结晶沉积于集合管和输尿管,管腔堵塞,引起梗阻无间质纤维化和痛风结节及时恰当的治疗,肾功能可逆重在预防急性高尿酸血症肾病肾椎体肾小管内尿酸沉积,无纤维化(大体)急性高尿酸血症肾病髓质肾小管内尿酸沉积Schultz染色,X6 髓质肾小管内尿酸沉积,受累小管扩张,上皮细胞损伤,节段裸基底膜,无间质炎症反应,HE X 125 急性高尿酸血症肾病 Acute uric acid nephropathy Acute hyperuricaemic nephropathy 急性少尿型肾功能衰竭尿尿酸明显升高明显的酸性尿,脱水肾结石痛风患者尿酸结石的发生率是正常人群的1000倍尿尿酸>6.5mmol/day(1100mg/day)时尿酸结石的发生率可达50% 血尿酸>770umol/l(13mg/dl)时尿酸结石的发生率可达50% 肾结石促进尿酸结石的原因过度的酸性尿尿液浓缩尿液成分异常影响尿酸的溶解(可能)痛风患者钙结石的发生率增高(1-3%/0.1%)钙结石病人通常有高尿酸血症和高尿酸尿症尿酸结晶可充当钙结石形成的病灶肾结石尿酸结石特点黄灰色或桔红色、鱼子样、砂粒状结石分析为尿酸成分显微镜下为双折光针状尿酸结晶单纯尿酸结石可透过X线,IVP和B超可协助诊断混合性结石:尿酸结石可合并草酸钙、磷酸钙成分慢性高尿酸血症肾病 Gouty /Chronic Urate Nephropathy 病理改变尸解痛风病有肾病变者100%,慢性肾小管间质病,病变髓质部位最严重远端集合管和间质内形成痛风结节肾小管萎缩,管腔扩张间质纤维化肾小球硬化细动脉硬化动脉壁内膜纤维化及增厚 慢性高尿酸血症肾病临床表现患者通常患痛风10年以上,平均年龄55岁,常伴发退行性血管病常伴发高血压慢性肾功能衰竭蛋白尿:小分子蛋白尿为主,持续或间歇尿呈酸性,PH<6.0 高尿酸尿症/高尿酸血症结石梗阻可引起肾绞痛和血尿/肾盂肾炎可伴发关节炎、痛风石慢性高尿酸血症肾病 Gouty /Chronic Urate Nephropathy 诊断和鉴别诊断高发人群,临床表现高尿酸血症(6.5mg/dl)高尿酸尿症(700mg/24h)酸性尿,尿石为尿酸成分肾活检?鉴别诊断慢性肾小球肾炎原发性高血压肾损害其他 Lesch-Nyhan Disease(HPRT deficiency) Phosphoribosylpyrophosphate Synthetase (PRPP) Overactivity 痛风神经系统损害肾结石 尿酸排出增加家族性青少年型的高尿酸血症肾病一组常染色体显性遗传疾病高尿酸血症尿酸的排泄分数下降进展性的慢性肾脏病,无肾髓质内的痛风结节也可称为髓质囊肿性肾脏病(MCKD) MCKD1----1q21,17 MCKD2----Tamm-horsfall 蛋白 糖原蓄积病:glycogenosis type I (Von Gierke disease) Glucose-6-phosphatase 低血糖—多个脏器受损乳酸酸中毒高甘油三酯血症高尿酸血症高尿酸血症高产出低排泄无症状高尿酸血症通风肾损伤尿酸肾病?未见痛风结节肾小管间质肾病 Bartter Syndrome and Hyperuricemia PKD and Hyperuricemia 肾功能正常即可出现高尿酸血症高尿酸血症和肾功能下降的进展 尿酸真的是影响CKD进展的危险因素吗?可能机制的探讨临床降尿酸治疗内皮损伤的标志? 痛风治疗缓解急性关节炎的发作防止关节炎的复发缓解尿酸结晶引起的脏器损害---降尿酸 急性痛风性关节炎的治疗卧床、患肢制动、尽早开始药物治疗秋水仙碱(Colchicine) NSAID:消炎痛、保泰松、奈普生 ACTH、强的松 秋水仙碱(Colchicine)抑制白细胞趋化,干扰尿酸盐的炎症反应,对尿酸代谢无影响。 0.5mg/hr或1.0mg/2hr,直至症状缓解(胃肠道症状),一般需4-8mg;75to80%的患者24-48h可控制;0.5mg bid-tid 2-3天 NSAIDs 耐受性好于秋水仙碱对于缓解关节炎疗效差于秋水仙碱疗效的关键在于及早开始治疗开始治疗及时,单剂即可缓解炎症 90%的患者5到8天完全缓解 强的松对于无法服用和耐受秋水仙碱的患者有效单个关节可采用关节内注射受累大关节 10-40mg 小关节 5-20mg 全身用药适于多关节受累和对其他治疗无效的患者口服强的松 0.5mg/kg/day,共一周降尿酸的治疗长程治疗:终身?通风患者的血尿酸目标: <6mg/dl(360umol/l)最好<5mg/dl(300umol/l)开始时机:控制症状2-3周两类降尿酸药物黄嘌呤氧化酶抑制剂:别嘌呤醇促尿酸排泄药尿酸合成抑制剂—别嘌呤醇(allopurinol)机理:黄嘌呤氧化酶抑制剂适应症:严重的痛风石沉积,肾功能不全,肾结石病史,尿酸肾病,年龄高,需一次服药的患者应用注意:24小时内血尿酸下降,2周内达到最大的降血尿酸水平用法:半衰期18h,可Qd使用,平均有效剂量300mg/d,初始剂量 100mg/d,每两周增加50 to 100mg/d,直至血尿酸水平<6mg/dl 别嘌呤醇的副作用:皮疹,胃肠道症状,头痛,风疹,间质性肾炎。最严重的副作用高敏综合征—发热,骨髓抑制,肝损伤,间质性肾炎,系统性高敏性血管炎和Stevens - Johnson综合征。促进尿酸排泄药物机理:阻止肾小管对尿酸重吸收,增加尿酸排泄适应症:肾功能尚可;尿酸排泄不增高;无尿酸性尿路结石应用注意:避免同其它抑制尿酸排泄药合用羧苯磺胺(丙磺舒,Probenecid),0.25 bid,主要副反应是发热、皮疹和胃肠道不适磺酰吡唑酮(sulfinpyraone),100-800mg/d,为保泰松的衍生物痛风利仙(苯溴相豆酮,benzbaomaune,narcaricin),剂量可为25-150mg,维持剂量为50mg qod,作用强,主要副作用为消化道反应氯沙坦与AT2受体无关 Exp3174(氯沙坦代谢产物)具AT2拮抗作用不影响黄嘌呤氧化酶和尿酸合成酶活性作用于尿酸转运蛋白----重吸收↓---排泄↑---血尿酸↓ 注意事项:尿酸排出多,碱化尿液PH6.5 高尿酸血症的治疗--Rasburicase 非重组 urate oxidase(Europe since 1975)5%过敏反应 Patte C,et al.Semin Hematol 2001 Rasburicase—尿酸氧化酶(urate oxidase) Legoux et al,1992 高尿酸血症的治疗--Rasburicase 预防性应用 rasburicase (0.15-0.20mg/kg iv. qid,用5-7天)肾移植后痛风和高尿酸血症 治疗急性痛风性关节炎秋水仙碱 NSAID 糖皮质激素降尿酸治疗和预防高尿酸血症别嘌呤醇促尿酸排泄肾移植后痛风和高尿酸血症 治疗秋水仙碱: 0.6mg/hr至最大量,发生腹泻停用(第一、二天) 0.6mg/day,发生腹泻停用(3-10天)注意:肌肉神经病发生率增加 NSAID:可能引起高尿酸血症可能引起肾功能的下降使用中应监测肾功能糖皮质激素患者多正应用维持量加量0.5-1.0mg/kg/d 3-7d 14天内减至维持量 肾移植后痛风和高尿酸血症 治疗别嘌呤醇:与硫唑嘌呤合用应降低硫唑嘌呤的用量25-50% 肾功能降低别嘌呤醇应减量100-200mg/d 促尿酸排泄:肾功能<30ml/min,通常无效可能引起严重的高尿酸尿症、急性高尿酸血症肾病与环孢A合用,可能无效 无症状的高尿酸血症寻找原因:尤其是年轻,女性,注意有无肾脏病青少年型的高血压用药史饮食习惯家族史代谢综合征不典型痛风综合治疗饮食运动药物? 持续高血尿酸,男性773umol/l,女性595umol/l 尿酸排泄>1100mg,产生结石的风险接受放化疗的患者低尿酸血症

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